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USHAPE-NUTRITION
By Annick.B
USHAPE-NUTRITION
By Annick.B
FORMULAIRE COMPLET
Prénom
Nom
E-mail
Taille
Poids
Date de naissance
Tour de taille
Tour de poignet
Tour de cuisse
Tour de hanche
Fréquence cardiaque au repos
Pour une journée classique, à quelle heure vous couchez-vous ?
Pour une journée classique, à quelle heure vous levez-vous ?
Journée classique = journée pro bureau . Notez une heure approximative
Combien de journées en représentation évaluez-vous dans un mois
Déplacements, congrès, conférences, meeting, dîners d'affaire etc ...
4
entre 4 et 8
entre 8 et 12
entre 12 et 20
tous les jours
Si autre veuillez préciser
Journée classique, quels sont les aliments que vous privilégiez au déjeuner ( France / petit-déjeuner )
fruit frais
jus de fruit en brique
thé
laitage
pain blanc
pain seigle, épeautre ou autre pain céréalier
céréales
beurre
margarine
chocolat
café
sucre
yaourt
oeuf
bacon
Journée classique, composez un menu de diner ( France / déjeuner ) ci-dessous.
1 apéritif
eau
crudités
poisson en sauce
poisson nature
viande grillée
viande en sauce
légumes verts
margarine
légumeux (type lentilles, pois chiches etc ..)
pâtes / riz
frites
pommes de terre nature
1 verre de vin rouge
1 verre de vin blanc
fruit
pâtisserie
fromage
café
sucre
pain blanc
pain autre (seigle, épeautre, céréales etc...)
digestif
Idem pour le souper (France / dîner)
1 apéritif
eau
crudités
poisson en sauce
poisson nature
viande grillée
viande en sauce
légumes verts
margarine
légumeux (type lentilles, pois chiches etc ..)
pâtes / riz
frites
pommes de terre nature
1 verre de vin rouge
1 verre de vin blanc
fruit
pâtisserie
fromage
café
sucre
pain blanc
pain autre (seigle, épeautre, céréales etc...)
digestif
Timing dîner
- de 30min
Environ 1h
plus d'1h
Timing souper
- de 30min
Environ 1h
plus d'1h
Est-ce que vous soupez souvent après 21h
oui
non
tout le temps
Tout le temps Un goûter ? une collation ? du grignotage ?, notez ce qui vous correspond et ce que vous prenez
Notez ce que vous détestez, toutes catégories d'aliments
Notez ce dont vous ne pourriez vous passer, toutes catégories d'aliments
Faites-vous une activité physique
oui
non
Si vous faites une activité physique, citez-la
Fréquence des séances / par semaine
1 fois
> = 3 fois
Si autre veuillez préciser
Timing par séance
30 minutes
45 minutes
entre 1 et 2 heures
Si autre veuillez préciser
Comment estimez-vous l'intensité de votre séance
vous êtes à 50%, rythme doux. Vous n'êtes jamais essoufflé
vous êtes à 70%, rythme soutenu. Vous êtes régulièrement essoufflé
vous êtes à 90%, rythme élevé. Vous devez faire des pauses
Si autre veuillez préciser
Si vous ne faites pas d'activité physique pour quelle(s) raison(s)
vous n'aimez pas le sport
vous n'avez pas le temps de faire du sport
vous n'arrivez pas à faire du sport seul(e)
Si autre veuillez préciser
Allez-vous consacrer du temps pour un programme d'activité physique ?
oui
non
dans la mesure du possible
Si autre veuillez préciser
Votre sommeil, comment le qualifiez-vous en général
bon
léger
perturbé
je ne dors pas assez - de 7h
je dors peu mais j'ai un sommeil récupérateur
je suis fatigué(e) au réveil
Santé générale
vous fumer
oui
non
jamais
souvent
de temps en temps
Des problèmes digestifs
oui
non
jamais
souvent
de temps en temps
des courbature régulièrement
oui
non
jamais
souvent
de temps en temps
des sautes d'humeur
oui
non
jamais
souvent
de temps en temps
sentiment d'être surmené(e), manque d'énergie
oui
non
jamais
souvent
de temps en temps
vous prenez un traitement
oui
non
jamais
souvent
de temps en temps
autre soucis (à voir ensemble)
oui
non
jamais
souvent
de temps en temps
vous êtes gourmand(e)
oui
non
jamais
souvent
de temps en temps
des accès de fringale
oui
non
jamais
souvent
de temps en temps
des allergies
oui
non
jamais
souvent
de temps en temps
êtes vous stressé(e)
oui
non
jamais
souvent
de temps en temps
Synthèse prise de poids / si Objectif perte de poids
Depuis quand avez-vous pris du poids
entre 1 et 2 mois
entre 6 mois et 1 an
depuis + de 2 ans
Merci de notifier le nom et les coordonné de votre médecin traitant
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